入力フォーム 必要事項を入力して「確認画面へ」ボタンを押してください。必須の項目は必ずご入力ください。 お名前必須 姓 名 ふりがな必須 せい めい ※全角かな 郵便番号必須 〒 - ※半角数字 ご住所1必須(都道府県、市区郡町、番地) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 富山県 石川県 福井県 新潟県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所2(マンション、建物名、部屋番号) 電話番号必須 - - ※半角数字 メールアドレス必須 ※半角英数字 メールアドレス(確認用)必須 ※半角英数字 性別必須 男性 女性 その他 回答しない 年齢必須 歳 ※半角数字 ご希望の賞品コース必須 <Aコース> 対象商品4個で1口 LOGOS by LIPNER ボディリカバリーTシャツ&ショーツ <Bコース> 対象商品2個で1口 ラドンナ アロマディフューザー コロファム <Cコース> 対象商品1個で1口 えらべるPay 100円分 ※「購入した店名」「購入日時」「商品名」「購入個数」がはっきり記載されていることがわかるように○囲みのうえ撮影してください。 レシート画像1必須 ファイルを選択 選択されていません またはファイルをここにドラッグ&ドロップ (0%) クリア ※画像サイズは5MBまでです。 ※1画像にレシートは1枚でお願いいたします。 ※「購入した店名」「購入日時」「商品名」「購入個数」がはっきり記載されていることがわかるように○囲みのうえ撮影してください。 レシート画像2 ファイルを選択 選択されていません またはファイルをここにドラッグ&ドロップ (0%) クリア ※レシートが複数枚ある場合にご使用ください。 ※画像サイズは5MBまでです。 ※1画像にレシートは1枚でお願いいたします。 ※「購入した店名」「購入日時」「商品名」「購入個数」がはっきり記載されていることがわかるように○囲みのうえ撮影してください。 レシート画像3 ファイルを選択 選択されていません またはファイルをここにドラッグ&ドロップ (0%) クリア ※レシートが複数枚ある場合にご使用ください。 ※画像サイズは5MBまでです。 ※1画像にレシートは1枚でお願いいたします。 ※「購入した店名」「購入日時」「商品名」「購入個数」がはっきり記載されていることがわかるように○囲みのうえ撮影してください。 レシート画像4 ファイルを選択 選択されていません またはファイルをここにドラッグ&ドロップ (0%) クリア ※レシートが複数枚ある場合にご使用ください。 ※画像サイズは5MBまでです。 ※1画像にレシートは1枚でお願いいたします。 ご希望の賞と、対象商品の合計購入数をご確認のうえ、正しい口数を選択してください。 A賞:対象商品 4個で1口(例:12口応募には48個必要) B賞:対象商品 2個で1口(例:12口応募には24個必要) C賞:対象商品 1個で1口(例:12口応募には12個必要) ※対象個数の個数が満たない場合、ご応募は無効となりますのでご注意ください。 応募口数必須 選択してください 1口 2口 3口 4口 5口 6口 7口 8口 9口 10口 11口 12口 今回購入した商品はどれですか?(複数選択可) わたしのチカラ Q10ヨーグルト レモン風味 ドリンクタイプ わたしのチカラ 還元型コエンザイムQ10グミ ピンクグレープフルーツ味 わたしのチカラ カネカQ10 果実グミ ジューシーピーチ味 40g わたしのチカラ カネカQ10 果実グミ シャインマスカット味40g わたしのチカラ カネカQ10 果実グミ レモンソーダ味 40g わたしのチカラ カネカQ10 果実グミ 和梨味40g わたしのチカラ Q10ヨーグルト 90g わたしのチカラ Q10ヨーグルト ドリンクタイプ 100g わたしのチカラ Q10ヨーグルト うる肌ケア ドリンクタイプ 100g 「わたしのチカラ カネカQ10」シリーズを購入したのは初めてですか? 初めて購入した 以前購入したことがある 普段からよく購入している 今回購入した「一番の決め手」は何ですか? 健康効果(睡眠、ストレス軽減、肌のうるおい等)に期待して 味が好き・美味しそうだったから キャンペーンの賞品が欲しかったから 店頭で目立っていた・安かったから 今回購入した商品は、主にいつ食べたり飲んだりすることが多いですか?(複数選択可) 朝起きてすぐ・朝食時 日中の休憩時・おやつとして 夜・寝る前のリラックスタイム 今回のキャンペーンはどこで知りましたか?(複数選択可) 店頭(ポスター、POP、陳列など) SNS(X、Instagramなど) WEBメディアやWEB広告 家族・知人からの紹介 その他 個人情報の取り扱いについて ご提供いただいた個人情報および購買データ(レシート画像等)は、本キャンペーンの抽選・賞品発送・諸連絡、および当社の商品開発やサービス向上のためのマーケティング分析の目的にのみ使用いたします。お客様の個人情報の取り扱いについて、個人情報の保護に関する法令等を遵守するとともに、株式会社カネカの(プライバシーポリシー)に基づき管理いたします。 「個人情報の取り扱いについて」に同意します 確認画面へ